10/12 Menselijk falen of organisatiefouten?

Module drie van de Master of Crisis and Disaster Management staat in het teken van ongevallen. 'Een ongeval is alles dat u niet wilt', aldus de definitie van de Leidse hoogleraar Jop Groeneweg. Waarna hij zijn verhaal vervolgt: “Ongevallen zijn het gevolg van technische, menselijke en organisatorische tekortkomingen. En 99 procent van de ongevallen is gevolg van menselijk falen.” Dat is even schrikken: menselijk falen als gevolg van onbewuste of bewuste handelingen is dus dé oorzaak van een ramp of een crisis.

Menselijk falen als gevolg van onbewuste handelingen, waarbij er geen intentie is geweest om de handeling te verrichten. Bij de tweede, zogenaamde bewuste handelingen, gaat het om vergissingen of overtredingen. Bij een vergissing doet iemand wat hij wilde doen, maar alleen in het verkeerde scenario. Bij een overtreding doet iemand een bewuste handeling, en weet hij dat het eigenlijk niet mag.

Helaas zijn de oorzaken van rampen niet eenvoudig te reduceren door te stellen dat iemand niet heeft opgelet of niet wist wat hij of zij moest doen. Vaak is er meer aan de hand en is de situatie complexer dan deze op het eerste gezicht lijkt.

Dit is toe te lichten aan de hand van een analyse van de ramp met de Herald of Free Enterprise een Britse veerboot van Townsend Torrensen die op 6 maart 1987 vlak na vertrek uit de haven van Zeebrugge kapseisde. De pont kapseisde doordat de boegdeur nog openstond. Objectief gezien zou de ramp niet zijn gebeurd wanneer de desbetreffende matroos de boegdeur zou hebben gesloten. Wanneer het ongeval echter dieper wordt geanalyseerd, blijkt er een veelheid aan latente fouten ten grondslag te liggen aan het niet-sluiten van de deuren.

Herald of Free EnterpriseTot de latente fouten kunnen zowel technische als organisatorische worden gerekend. De technische fouten richten zich op het ontwerp van het schip, waarbij waarschuwingssystemen ontbraken. De organisatorische fouten waren legio: van een onduidelijke taakverdeling bij de bemanning, tot de haast om op schematijd te varen en het drinken van alcohol tijdens actieve dienst door officieren. De rechter noemde dit totaal aan fouten een “epidemie van slordigheden”.

Het voorbeeld van de Herald of Free Enterprise onderstreept dat het nodig is om te zoeken naar dieperliggende oorzaken, om werkelijk te kunnen leren van rampen. Deze zogenoemde TriPod-manier is een methode die bijvoorbeeld ook door de Onderzoeksraad voor de Veiligheid wordt gebruikt en aan het licht brengt of mensen bepaalde handelingen bewust of onbewust uitvoeren en/of het gevolg zijn van dieperliggende, organisatorische fouten in de organisatie waar zij voor werken.

10 december 2007
NGB/Roy Johannink

 
Reageren?

Reacties op deze weblog zijn welkom. Klik hier om te reageren.

naar vorige weblog 

U bent hier

<div></div>