05/02 Het gaat verrassend vaak goed

Afgelopen dinsdag gaf ik een gastcollege over crisis management. De boodschap: het gaat eigenlijk verrassend vaak goed. Maar als je niet uitkijkt, besef je dat pas als het te laat is.

Een voorbeeld. De brand in Moerdijk ontstond doordat iemand bij Chemie-Pack zo snugger was om een pomp met een gasbrander te ontdooien. Als dat vaker wordt gedaan en het gaat altijd goed, is er weinig druk om die rare gewoonte aan te passen. Tot die fatale januaridag, toen de pomp en daarmee diverse vloeistoffen vlam vatten en heel Moerdijk en omstreken onder een dikke rook kwamen te liggen.

Een ander voorbeeld. De slijptrein die in Stavoren door de stootblokken reed en een winkel in tweeën kliefde. De beveiliging van de spoorbaan werkte niet op deze specifieke onderhoudstrein. Normaal misschien niet zo'n probleem. Maar de Italiaanse machinist was afgeleid. Hij kende de weg niet en mistte een bordje. Het OvV rapport stelt dat het niet uniek was en het in die zin ook onder andere omstandigheden had kunnen gebeuren.

In de crisisliteratuur is de Herald of Free Enterprise een bekend voorbeeld (link naar het onderzoeksrapport). De tijdsdruk, gebrekkige veiligheidscultuur, te weinig personeel en onduidelijke checklists. Ze waren er allemaal. Het waren de elementen die bij elkaar de voedingsbodem waren voor een crisis. Dat de man die de boegdeur moest sluiten in slaap viel, was het laatste zetje, maar niet de echte noch de enige oorzaak.

In zo'n omgeving zijn het een "accidents waiting to happen". Weeffouten in de organisatie, waarbij het wachten is op een toevalligheid die het laatste zetje geeft. Een keiharde oplossing is er niet. Maar het helpt om aan een veiligheidscultuur te werken waarin we ons niet laten verblinden door succes. Want zelfs bij succes liggen crises op de loer. 

5 februari 2016
Wouter Jong | NGB

 

naar vorige weblog over het rapport van WODC over de nasleep van MH17

 

U bent hier

<div></div>